IDENTITAS TAMU
IND
ENG
JPN
No. KTP ( NIK )
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
No. HP
Nama Perusahaan
Nama PIC yang Dituju
Departemen
Tujuan Kunjungan
Area yang akan dikunjungi
Tanggal Rencana Kunjungan
No. Kesehatan (Rapid/Swab PCR)
Foto Hasil Rapid / Swab PCR
Apakah anda memakai pelindung muka (face shield) ?
Ya
Tidak
Apakah anda memakai masker?
Ya
Tidak
SELF ASSESSMENT
Tanggal
1.Apakah anda pernah datang ke rumah sakit/klinik dalam 3 hari terakhir?
Ya
Tidak
2.Apakah anda sedang mengalami sakit demam/ sakit lambung (mual muntah)/ pusing/ batuk/ pilek/ flu/ sakit tenggorokan/ sesak nafas/ nyeri dada atau leher/ indra perasa atau penciuman hilang/ meriang atau nggreges ?
Ya
Tidak
3.Apakah ada anggota keluarga dalam 1 rumah sedang/pernah mengalami gejala sakit (typus/ DBD/ demam dengan dengan suhu lebih dari 38 derajat celcius/ kehilangan indra penciuman/ nyeri tenggorokan, dll) dalam 14 hari terakhir?
Ya
Tidak
4.Apakah anda memiliki riwayat kontak erat dengan orang yg terkonfirmasi positif COVID-19 / ISOMAN (berjabat tangan/ berbicara/ berada dalam 1 ruangan atau 1 rumah) dalam 14 hari terakhir?
Ya
Tidak
5.Apakah ada riwayat pernah merawat keluarga/ sanak saudara/ tetangga/ orang lain yg sakit dg gejala yg disebutkan dalam poin 9 dalam 14 hari terakhir?
Ya
Tidak
Submit